Community Care, auch für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf?

Text von Theodorus Maas, Vorstandsassistent Evangelische  Stiftung Alsterdorf

Bestimmung:

Eine neuerliche Begriffsbestimmung aus England beschreibt Community Care als „Begriffsbezeichnung für soziale (Fürsorge-) Dienstleistungen, die im Gemeinwesen entwickelt werden und dort angesiedelt sind, im Gegensatz zu den Dienstleistungen in Einrichtungen (Langzeiteinrichtungen oder andere Sammeldienste, die aus dem Gemeinwesen ausgesondert sind)“. (STEPS project; „Comparative Framework”. 1. Glossary of terms… S.3., Hamburg 2003  Internet -Adresse:  http://www.eu-project-steps.de/)
Menschen mit schwer(st)er Behinderung generell zu beschreiben scheitert daran, dass ihr Bedarf  an Unterstützung, Assistenz und Pflege jeweils individuell ausgeprägt ist und dementsprechend in Dienstleistungen berücksichtigt werden muss.
Nur vor diesem Hintergrund wird hier versucht, eine Antwort zu formulieren auf die Frage, ob Community Care auch geeignet ist für Menschen mit (sehr) hohem Unterstützungsbedarf. Dieser Unterstützungsbedarf wird als sehr hoch dann in der Regel angesehen, wenn jemand unter den Bedingungen einer geistigen Behinderung ein sehr herausforderndes Verhalten zeigt  oder mit  einer Mehrfachbehinderung lebt.

Beispiele:

Anhand von Beispielen kann gezeigt werden, wie im Ausland auf diese Fragen eine Antwort gegeben wird.
In New Hampshire (Siehe Abschlussbericht europäisches Projekt Community Care „Bürger- uneingeschränkt und unbehindert“, S.58-66, Hamburg, Ev.Stiftung Alsterdorf , 2000)  in den USA leben Menschen mit schwerer Mehrfachbehinderung vorzugsweise in den eigenen oder in Pflegefamilien. Diese haben mit den zuständigen regionalen Stellen Dienstleistungsvereinbarungen abgeschlossen, welche die Finanzierung und Qualitätsprüfung auf dem Hintergrund verlässlicher Bedarfsklärung  regeln. Dieses Vorgehen ist verständlich, wenn man bedenkt, dass die Familie generell einen hohen Stellenwert hat. Wahlweise leben die Menschen auch alleine in eigener Wohnung oder in kleinen sogenannten „group-homes“ mit 4 – 6  Personen, auch dann, wenn eine Unterstützung  rund um die Uhr erforderlich ist. Diese Häuser sind eingestreut in den Wohngebieten der Dörfer und Städte anzutreffen. 
Ein weiteres Beispiel zeigt die Wohnsituation dreier Männer mit geistiger Behinderung und mit sehr herausforderndem Verhalten, die sich, wie berichtet wurde, schwerer Straftaten schuldig gemacht haben.
Sie leben in einem geräumigen Bungalow und haben dort ein eigenes Schlafzimmer und Wohnzimmer zu Verfügung. Das Haus liegt am Rand der Stadt und ist weiträumig umzäunt.
Die Männer sind nach geltendem Strafrecht zu langen Haftstrafen verurteilt. Es ist den  für die Behindertenhilfe zuständigen Verantwortlichen in der Herkunftsgemeinde aber gelungen, die Männer nicht in den großen zentralen Staatsgefängnissen unterbringen zu lassen, sondern für sie diese sehr viel adäquatere und aussichtsreichere Wohn- und Unterstützungssituation zu schaffen.

Ähnlich wie in New-Hampshire und anderen Staaten Neu-Englands hat der schwedische Staat (Bo Lerman, „Community Care, a new start for a new living“, Vortrag Kongress Community Care, Hamburg, Ev. Stiftung Alsterdorf 2000) den Betrieb von Großeinrichtungen für Bürger mit Behinderung untersagt. Die Zuständigkeit für die Versorgung  mit Wohnraum, Beschäftigung und Unterstützung  in allen Lebensbereichen ist weitgehend auf die kommunale Ebene gebracht worden. Dort erfolgt auch die erforderliche Klärung des Unterstützungsbedarfs eines Menschen mit Behinderung. Auch Menschen mit schwerster Mehrfachbehinderung leben in ihren eigenen Wohnungen, vorzugsweise in kleinen Einheiten von 5 – 6 Wohnungen in einem Zusammenhang . So erleben sie in aller Regel auch ein tagesstrukturierendes Angebot an einem anderen Ort  und mit anderen Menschen als diejenigen, mit denen sie zusammen wohnen. (Theodorus Maas, Bericht „Reise nach Uppsala in Schweden von 23 – 26.9.2001“, Hamburg, Ev. Stiftung Alsterdorf)

Die Beispiele  aus USA und Schweden haben Äquivalente im Vereinigten Königreich (Paul Cambridge e.a., “Twelve Years On” , Outcomes and Costs of Community Care for…, London 2002). Auch in den Niederlanden werden seit einer Reihe von Jahren Erfahrungen mit der Bewegung „Community Care“ gemacht („Leven in de lokale samenleving“, Advies over Community Care.., Utrecht 1998).

Community Care für alle

Die Frage, die sich in Anbetracht der Beispiele aus dem Ausland stellt, lautet daher konsequenterweise nicht mehr, ob denn Community Care auch für Menschen  mit hohem Unterstützungsbedarf möglich ist, sondern, welche die Bedingungen sind, unter denen dies gelingen kann.
Das Recht von Menschen mit Behinderung auf Rehabilitation und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben (SGB IX) ist nicht ein Recht derjenigen, die dafür nach Meinung dritter geeignet sind,  sondern das Recht aller. Leben in voller Teilhabe an der Gesellschaft ist somit auch nicht nur Menschen mit geringem Unterstützungsbedarf vorbehalten.
Ebenso ist davon auszugehen, dass Menschen mit Behinderungen dieselben Dinge in ihrem Leben schätzen und für wichtig halten, wie alle anderen Mitglieder in unserer Gesellschaft. Lange schon sind die allgemein wichtigen Aspekte von Lebensqualität auch für Menschen mit Behinderung bekannt und breit diskutiert: Beziehungen, Respekt, Wahlmöglichkeit, Kompetenz und Teilhabe. Die Unterstützung der Menschen bei der Verwirklichung dieser zentralen Anliegen, sowohl in Menge als in Qualität auf die einzelne Person bezogen, ist die entscheidende Voraussetzung für gelungene Lebensqualität.
Mit Community Care bezeichnet man die Bewegung, welche das Gemeinwesen einbezieht in diesen Prozess: mehr noch, das Gemeinwesen bietet die erforderliche Unterstützung und verzichtet dabei auf Ausgrenzung von Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf auch hinsichtlich aussondernder Behandlung durch Spezialisten.

Voraussetzungen

Wichtige richtungsweisende Ausgangspunkte für die Frage nach den Bedingungen, die erfüllt sein müssen, scheinen die zu sein, welche anhand eines europäischen Projektes Community Care  in 1999 formuliert wurden (Projekt Community Care, „Bürger- uneingeschränkt und unbehindert“, Hamburg, Ev.Stiftung Alsterdorf, 2000):

• Menschen mit Behinderungen, sind in erster Linie Bürgerinnen und Bürger unserer Gesellschaft. Sie haben dieselben Rechte und Pflichten wie andere Bürger. Folglich wohnen sie in eigener Wohnung in der von ihnen bevorzugten Umgebung. Sie haben Zugang zum regulären (ersten) Arbeitsmarkt, zum Regelschulsystem und   den Erholungsangeboten, an denen alle anderen auch teilnehmen können.
• Menschen mit schwer(st)en Behinderung leben selbstbestimmt und haben die Kontrolle über das eigene Leben. Sie wählen selbst aus, mit wem sie wohnen, wo sie arbeiten und ihre Freizeit verbringen.
• Sie benötigen dazu Unterstützung, auf die sie als Bürgerinnen und Bürger Recht haben. Diese leistet das, was nötig ist um im Gemeinwesen wohnen, arbeiten und sich erholen zu können und ist ausgerichtet auf die Position der Menschen mit Behinderung in der Gesellschaft und die Stärkung dieser Position als Bürger mit vollen Rechten. Sie schließt bei dem an, was jemand selbst kann, und ist hinsichtlich Dauer, Ort, Umfang und Art auf das individuelle Maß abgestimmt. 
  Sie wird in erster Linie vom eigenen persönlichen sozialen Netzwerk geleistet, sodann von den für alle Bürgerinnen und Bürger zugänglichen und allgemeinen Dienstleistungsorganisationen im Gemeinwesen und erst an dritter Stelle von den speziellen Dienstleistungsorganisationen.
• Die Gesellschaft muss vorbereitet und zugänglich gemacht werden. Die vorhandenen Vorstellungen von Menschen mit Behinderung  machen Platz für die Idee der Bürgerin und des Bürgers ohne Einschränkung.
  Die Verwirklichung eines breiten sozialen Netzwerkes gewinnt sehr große Bedeutung.
  Die allgemeinen Dienstleistungsorganisationen öffnen sich auch für Menschen mit schwerer Behinderung und erfahren dabei die Unterstützung der speziellen Dienste, die ihre Kenntnis, Fähigkeiten und  Erfahrungen zur Verfügung stellen.

Und Deutschland?

Diese Ausgangspunkte sind in wichtigen Teilen z.B. auch im SGB IX anzutreffen. Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sollen gefördert werden und sind Ziel der Rehabilitationsleitungen (SGB IX, §1). In § 9 sind Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten geregelt.
Aus diesen Gesetzestexten ist der politische Wille erkennbar, dass Menschen mit Behinderung ein Leben führen, welches sich in gleichberechtigter Teilhabe an der Gesellschaft vollzieht.
Dieser Wille, wie ernsthaft auch immer er gemeint ist, stößt im System der Behindertenhilfe in Deutschland auf  eine andere Realität. Selbstbestimmung, Kontrolle über das eigene Leben, Bürgerrecht, Wahlmöglichkeit, freier Zugang zu Arbeit, Bildung, Erholungsangebote und starke soziale Netzwerke sind noch keineswegs überall und durchgängig Teil dieser Wirklichkeit. Dementsprechend ist auch das Bild vom Menschen mit schwerer Behinderung in der Öffentlichkeit immer noch überwiegend geprägt von den alten Vorstellungen von Abhängigkeit, Rundumbetreuung in der Einrichtung und nicht zuletzt von Trennung der Welten und Ausgrenzung.
Auch innerhalb der Dienste für Menschen mit Behinderung ist die Ansicht der professionellen Mitarbeiter darüber,  wie die Behindertenhilfe weiterentwickelt werden sollte, keineswegs einheitlich. So sind es einzelne wenige größere Anbieter von Dienstleistungen für Menschen mit geistiger Behinderung oder einzelne Mitarbeitende, welche den Weg, der mit „Community Care“ beschrieben wird, einzuschlagen bereit sind. Sie tun dies mit vollem Risiko, weil die Gesetzeslage den Weg zwar nicht ausschließt, ihn aber auch nicht vorschreibt und die Finanzierung solchen Vorgehens  ungewiss ist.
Die Reichweite der Veränderungsprozesse für die Einrichtungen wird deutlich aus der Beschreibung der niederländischen Einrichtung Prisma (Nota „Toekomst in eigen handen“, Waalwijk 1999; Vergl. auch Bittscheidt, Dr.D., „Community care und die Anbieter von Hilfe“, in  Kongressbericht Bürger-  uneingeschränkt und unbehindert in Antwerpen, S.29-34, Ev.Stiftung Alsterdorf, Hamburg, Waalwijk, Antwerpen 1999):
„Die Vision, welche der Steuerung  der Organisation Prisma zu Grunde liegt, ist stark mit der Gesellschaft verwoben.  „Behinderung“ wird verstanden als das Maß, in dem eine Person Unterstützung erhalten muss, damit sie ohne Wertminderung in der Gesellschaft sich behaupten und funktionieren kann. Dies heißt, dass wir,  die Unterstützung leisten, grundsätzlich anders denken müssen. Früher wurden Aspekte wie Schutz und Vormundschaft betont. In der Zukunft werden die Begleiter Instrument des Klienten, damit die Person in der Gesellschaft uneingeschränkt funktionieren kann. Der Mitarbeitende von Prisma wird abhängig vom Klienten, während zur Zeit umgekehrte Verhältnisse gelten.“  Und: „Wir werden uns daher allmählich von einer Fürsorge- zu einer Unterstützungsorganisation ändern. Unsere Kernfunktion wird sein, die Gesellschaft in die Lage zu versetzen, materiell wie  nicht-materiell, jeden Menschen mit einer Behinderung zu „umarmen“ und nicht länger auszuschließen.“

Zwei bedeutende Aspekte

Netzwerke

Wie sind die Gemeinwesen mit Diensten ausgestattet, um dem Bedürfnis von Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf  adäquat gerecht zu werden? Die staatliche Finanzierung der Eingliederungshilfe nach BSHG geht zu 95%  in die stationäre Versorgung durch Sondereinrichtungen. Hier wird unmittelbar die Brisanz der Frage nach dem Umstrukturierungspotenzial der herkömmlichen Einrichtungen deutlich. In dem Maße, wie Gemeinwesen die Unterstützung dieser Menschen übernehmen, müssen sie dafür auch ausgerüstet werden. Bei diesem Prozess können die sektoralen Sonderdienste der Behindertenhilfe mit ihren Mitarbeitenden, die erfahren sind im Umgang mit den Menschen, große Dienste leisten. Menschen mit hohem Hilfebedarf aufgrund mehrfacher Behinderung oder schwerer geistiger Behinderung verfügen in der Regel über keine tragfähigen Netzwerke. Diese anzuregen, mitzubilden, auszubauen und in ihrer Tragfähigkeit zu stärken mit dem Ziel der Festigung der Position und des Ansehens von Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf in der Gesellschaft ist eine neue Aufgabe für Mitarbeitende in der Behindertenhilfe.
Darüber hinaus müssen die Gemeinwesen in ihrer Unterstützungsfähigkeit gestärkt werden. Die in ihnen wirkenden Dienste, Verwaltungen, Wohnungsbaugesellschaften, Schulen, Kulturzentren, Ambulante Dienste, aber auch Arbeitgeber und Anbieter von Freizeitgestaltung etc. sind in der Dienstleistung für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf oder herausforderndem Verhalten nicht sehr erfahren. Sie werden dabei die Erfahrung und Kenntnisse von Mitarbeitenden aus den herkömmlichen Behindertenhilfeeinrichtungen in Anspruch nehmen, die hier die Funktion der Brückenbauer einnehmen. Im Sinne guter Vernetzung werden die Dienste der verschiedenen genannten Organisationen koordiniert zusammenarbeiten und so die geeignete Unterstützung der Menschen gemeinsam tragen. Auch die Tätigkeit ehrenamtlich organisierter Bürger ist hierbei zu berücksichtigen und von enormer Bedeutung.
 

Case und Care management

Der zweite Aspekt nimmt Bezug auf die Entsolidarisierung in unserer Gesellschaft. Dieser Entwicklung entsprechend ergibt sich ein eminent wichtiges und wachsendes Bedürfnis der Menschen nach physischer und psychischer Sicherheit und Schutz vor Gewalt und Missbrauch. Dies gilt natürlich in vollem Umfang auch für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf. Dieses Bedürfnis ist sehr ernst zu nehmen und muss zentraler Bestandteil sein von Dienstleistungen für diesen Personenkreis.
Unabdingbar ist auch in dieser Frage nach Schutz und Sicherheit die individuelle Herangehensweise für jede einzelne Person nach ihrem Maß, damit jede einzelne Person sich auch subjektiv geschützt fühlt und aus dieser Gewissheit Risiken bewältigen kann, die unvermeidlich mit dem Leben in der Gesellschaft vermacht sind.
Grundlage für die erforderlichen Dienstleistungen sind fest und verlässlich eingerichtete Funktionen des Case- und Care-Managements. 
Diese steuern nicht nur Dienstleistungen hinsichtlich Wohnen, Arbeit, Freizeit, Pflege, Versorgung und Assistenz, sondern wenden sich auch anderen sehr sensiblen Lebensbereichen wie Sexualität, körperliche und physische Unversehrtheit, Schutz vor Gewalt, Unverletzlichkeit der Person zu. Risikomanagement muss fester Bestandteil der Bewegung Community Care sein. Die Erfahrungen mit Gewalt (latent und offen) in den Einrichtungen haben uns gelehrt, wie verletzlich die Menschen mit schwerer Behinderung sind.

Weitere Aspekte bedürfen der Klärung, die hier aus Platzgründen nicht ausgeführt werden können, etwa die medizinische und therapeutische Versorgung und eine weitergehende Betrachtung der Finanzierung zur Vermeidung der Ansicht, dass Community Care ein schlichtes Sparmodell in der Behindertenhilfe ist. Insbesondere benötigen wir in Deutschland den Beitrag einer wissenschaftlich angelegten Bewertung von Community Care, wie sie einmalig im Vereinigten Königreich anzutreffen ist.

Zusammenfassung

Community Care ist eine Bewegung, welche Dienstleistungen auch für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf  im Gemeinwesen vorsieht und aus dem Gemeinwesen heraus organisiert. Grundlage ist das Verständnis vom Menschen mit Behinderung als Bürgerinnen und Bürger unserer Gesellschaft mit gleichen Rechten und Pflichten. Netzwerkbildung und Case- und Care-Management sind entscheidende Voraussetzungen.